Greffe de cartilage du poignet sous arthroscopie : une solution pour les lésions localisées

Le cartilage est la fine couche lisse qui recouvre les os à l'intérieur des articulations et leur permet de glisser sans frottement. Au poignet, cette couche est particulièrement fine et les surfaces s'emboîtent avec une grande précision. Une lésion, même de petite taille, peut donc suffire à provoquer des douleurs durables.

Qu'est-ce qu'une lésion focale du cartilage du poignet ?

On parle de lésion focale lorsque la destruction du cartilage est localisée à une zone précise, de taille limitée, alors que le reste de l'articulation est préservé. C'est différent de l'arthrose, où l'usure est diffuse.

Ces lésions sont le plus souvent post-traumatiques : elles apparaissent après une fracture du poignet touchant l'articulation, une entorse grave ou une chute violente sur la main. Elles peuvent toucher la surface articulaire du radius ou certains os du carpe, comme le capitatum ou le lunatum.

Les symptômes

• Une douleur du poignet persistante, plusieurs mois après le traumatisme
• Une raideur et une perte de mobilité
• Une perte de force pour serrer, porter ou s'appuyer sur la main
• Parfois des accrochages ou des sensations de frottement

Ces symptômes persistent malgré le repos, l'attelle ou la rééducation.

Comment fait-on le diagnostic ?

• L'IRM du poignet permet de visualiser le cartilage, de localiser la lésion et d'en mesurer la taille.
• Un arthroscanner peut compléter le bilan.
• L'arthroscopie confirme le diagnostic de façon directe : une caméra de 2 mm introduite dans le poignet permet de voir la lésion, de la mesurer et de rechercher des lésions associées, notamment ligamentaires. Pour en savoir plus, consultez notre article sur l'arthroscopie du poignet.

Quelles étaient les solutions jusqu'ici ?

Pour une lésion du cartilage douloureuse au poignet, les solutions classiques ont chacune leurs limites :

• Le nettoyage articulaire sous arthroscopie soulage parfois, mais ne reconstruit pas le cartilage.
• La dénervation du poignet consiste à couper de petits nerfs de la douleur. Elle peut soulager, sans traiter la lésion elle-même.
• Les arthrodèses partielles (fusion de certains os du poignet) soulagent la douleur, mais au prix d'une perte définitive de mobilité. Elles sont peu adaptées à un patient jeune et actif dont la lésion est localisée.
• La greffe ostéochondrale prélevée au genou apporte du cartilage, mais impose un deuxième site opératoire, avec un risque de douleurs au genou, et une chirurgie souvent plus ouverte.

Le principe de la greffe de cartilage autologue sous arthroscopie (AutoCart™)

Cette technique vise à reconstruire la surface du cartilage avec les propres tissus du patient, en une seule intervention, entièrement sous arthroscopie.

Le déroulement, étape par étape

1. 1Préparation de la lésion : sous arthroscopie, le chirurgien nettoie la zone abîmée et régularise ses bords.
2. 2Prélèvement du cartilage : de petits fragments de cartilage sain sont prélevés sur les bords de la lésion ou dans une zone qui ne supporte pas de charge, à l'aide d'un instrument dédié, puis recueillis.
3. 3Préparation du greffon : ces fragments sont mélangés à du plasma riche en plaquettes (PRP) obtenu à partir d'une simple prise de sang du patient. On obtient une pâte de cartilage riche en cellules et en facteurs de croissance.
4. 4Mise en place : l'articulation est asséchée, puis la pâte est appliquée directement dans la lésion sous contrôle de la caméra, afin de restaurer une surface régulière.
5. 5Stabilisation : une colle biologique, elle aussi préparée à partir du sang du patient, est appliquée pour maintenir la greffe en place.

Les avantages de cette technique

• Un greffon autologue : tout provient du patient lui-même, sans tissu étranger.
• Une seule intervention, sans second site opératoire au genou.
• Une chirurgie mini-invasive, par quelques incisions de quelques millimètres.
• Le traitement des lésions associées dans le même temps opératoire.
• La préservation de la mobilité du poignet, contrairement aux arthrodèses.
• Une consistance en pâte qui s'adapte aux lésions petites ou irrégulières.

Pour quels patients ?

Les indications sont précises et sélectionnées. Cette technique s'adresse en particulier :

• aux adultes,
• présentant une lésion du cartilage localisée, d'origine traumatique, de taille limitée (de l'ordre de 1 cm² au maximum),
• symptomatique depuis plusieurs mois malgré un traitement bien conduit,
• avec une articulation par ailleurs préservée, en particulier la surface cartilagineuse située en face de la lésion.

Elle n'est pas adaptée à l'arthrose diffuse du poignet, aux rhumatismes inflammatoires, ni aux poignets ayant évolué vers une arthrose avancée après une instabilité ligamentaire ou une pseudarthrose du scaphoïde (stades dits SLAC ou SNAC). L'indication est toujours posée après un examen clinique, une IRM et, souvent, une arthroscopie.

Les suites opératoires

• L'intervention se déroule sous anesthésie du bras, et dure environ une heure.
• Le poignet est immobilisé pendant 6 semaines dans une attelle, pour protéger la greffe pendant sa phase d'intégration. Pour certaines localisations, une broche temporaire est ajoutée, puis retirée à 6 semaines.
• La rééducation commence ensuite, pour récupérer progressivement la mobilité et la force.
• Une IRM de contrôle est généralement réalisée vers un an pour évaluer l'intégration de la greffe.

Une technique récente, évaluée avec rigueur

La réparation du cartilage par cette technique est bien étudiée au genou. Au poignet, elle est plus récente et encore peu pratiquée. Le Dr Lorenzo Merlini, chirurgien spécialisé dans l'arthroscopie du poignet et auteur de plusieurs publications sur les techniques arthroscopiques du poignet, évalue cette approche chez ses patients. Les premiers résultats font l'objet d'une publication scientifique en cours : nous les présenterons sur cette page dès leur parution.

Comme pour toute technique récente, le recul à long terme reste à préciser. Chaque situation est discutée individuellement en consultation.